妊娠牙龈炎症与婴儿早产和出生低体重高风险相关

妊娠周数和出生体重是评价新生儿存活几率和健康生长与发育的最重要的生物学决定因素。对于不存在先天性的解剖学和染色体缺陷的新生儿，60％的死亡是由于出生体重过低造成的。

出生低体重（LBW）是新生儿患病和死亡的主要决定因素2。LBW可能导致早产或者宫内生长受限，或者两者均出现。早产通常是指婴儿出生时妊娠周数低于37周，出生低体重是指婴儿出生时体重低于2500克。对于大多数病例，早产的根本原因并不明显3。越来越多的证据支持母亲亚临床感染与提前分娩、胎膜早破和早产之间存在关联。有明显证据表明，母亲感染不仅会导致早产，也与很多严重的新生儿后遗症有关4。母亲感染与早产相关假说是指微生物或者微生物产生的毒素通过生殖道上传或者通过血液途径进入妊娠子宫内。越来越多的来自病例对照研究和纵向研究以及干预研究的结果证明，母亲患有牙周炎症与婴儿早产和出生低体重（PT/LBW）之间确实存在关系5，6，7，8。

牙周疾病是细菌引起的，主要是在龈下区域生长繁殖的格兰氏阴性、厌氧菌和微需氧菌。目前解释PD与早产关系的最流行的假说是：牙周的损伤是一个细菌和细菌产物的病灶，当患有牙周炎的患者出现一过性的菌血症时，细菌及其产物可以从感染的牙周组织传播到羊膜腔9。有充份的证据表明，患有牙周炎症10，11和牙龈炎12的患者通常会出现一过性的菌血症，细菌及其产物可能到达胎盘组织，导致胎盘感染，诱发早产。

菌斑诱导的牙龈炎是一种细菌造成的牙龈炎症，是妊娠女性最常见的牙周疾病13。妊娠期间，牙龈炎感染的几率增加，这种增加与口腔内存在的菌斑量无关14，15。妊娠相关的牙龈炎的临床症状与菌斑导致的牙龈炎相似，但是牙龈的炎症程度更加严重12，16。牙龈炎的严重程度与妊娠期间的类固醇性激素水平升高相关13。牙龈炎患者在龈下存在一种与边缘性牙周炎相似的细菌生物膜，具有明确的临床症状，例如牙龈红、肿、出血17。

有几项研究已经表明，患有牙龈炎的患者菌血症出现的可能性增加10，18。最近，在智利妊娠女性中，开展了一项随机对照试验，研究妊娠相关牙龈炎与早产的关系19。这项研究19表明，妊娠相关牙龈炎可能是造成早产的一个独立因素，治疗牙龈炎症可以减小胎儿早产和出生低体重的几率。

这项研究中评估的对象是社会经济状况较差的妊娠女性，她们在圣地亚哥的公共保健医院接受统一的分娩前护理。分娩前护理项目包括定期检查、妊娠并发症的筛查，营养建议、风险因素的实验室评估、减压、分娩前兆教育、纠正出现的风险因素、必要时转诊到高危产科医院。这项研究对1296例妊娠不足22周的女性进行了检查，判断她们是否适合研究。研究要求这些女性孕育的胎儿是单胎，没有系统性疾病，不需要为破坏性较大的治疗措施而预防性服用抗生素，也不存在任何其它会影响牙龈炎进程的疾病。

有870位女性满足研究条件，参与研究的患者除了需要具备上述条件外，其它要求还包括口腔内存留有至少18个自然牙，≥25%的位点探测时出血，临床附着丧失不到2mm。为了增加统计学说服力，减少存在PTB潜在风险的妊娠女性的数目，研究人员决定三分之二的妊娠女性分配到治疗组，三分之一分配到对照组。这样，有580位女性随机分到治疗组，290位女性随机分到对照组。

对这些妊娠女性的牙周状况评估是通过进行全口检查，其中包括确定下述变量：口腔健康状况、牙龈炎症、每个牙齿6个位点的探测深度（PD）和临床附着水平（CAL）。每位校准检查人员使用校准的牙周探针（北卡罗来那大学No 15探针）进行临床检查。

这些女性的人口统计学特征和详细的妊娠史和当前妊娠数据来自医疗病历和每次产前检查掌握的情况。收集所有PTB和LBW相关因素的信息。

在营养状况的评估中，使用了智利女性体重－身高比例正常标准。根据产前护理项目草案，对于患有尿路感染或无症状的菌尿症的女性给予口服呋喃妥英10天的治疗。对于患有阴道炎的女性根据微生物培养结果给予局部抗生素治疗。

对治疗组的女性给予的治疗包括菌斑控制指导和龈上和龈下刮治。每位女性每天用0.12%洗必太溶液漱口一次。所有治疗组的女性均在妊娠28周前结束治疗，此后维持每2－3周一次维持性治疗，直至分娩。

对照组女性在妊娠期间不给予任何牙周治疗，妊娠30周后再次检查其牙周状况。

妊娠结果为早产（PTB）和出生低体重（LBW）。PTB的定义为分娩时妊娠周数少于37周，LBW是指新生儿出生时体重低于2500克20。妊娠周数的确定依据最后一次月经期、超声检查，连续的身体检查和产前检查。

为了便于分析数据，这些女性根据妊娠结果分组为：早产（PTB）组，妊娠周数少于37周；出生低体重（LBW）组，新生儿出生时体低于2500克；早产/出生低体重（PTB/LBW）组，或者早产或者婴儿出生低体重。

数据分析包括描述性的统计表和单变量与多变量对数回归分析。计算调整和未调整的风险因素的95％置信区间。

在870位进入研究的女性中，治疗组中有27位、对照组中有9位由于下述原因退出分析：自然流产、由于子痫前症、妊娠性糖尿病或者羊水过多而给予引产。治疗组中的7位女性和对照组中的2位女性由于搬家改变地址而退出研究。

在研究中，共834位女性分娩，治疗组553位，对照组281位。这些女性患者的平均年龄为25.35岁（18岁至42岁），21.5%的患者是单身，79％的患者所受教育不足12年，15.5％的患者吸烟，35％ 的患者是初产，4.80%的患者有过PT/LBW史。治疗组和对照组的患者妇科和产科状况基线分布基本相同。唯一不同在于PT/LBW史比例，对照组有PT/LBW史的人数比例（7.47%）明显高于治疗组（3.44%）(P=0.009)。

两个组的患者的牙周状况都表明她们的口腔健康状况差，87.52%的牙面存在菌斑。探测出血的位点平均占检测位点的53.25%，表明这两组女性牙龈炎症严重而广泛。平均探测深度为2.24 mm),，平均临床附着水平（CAL）1.14 mm，没有CAL> 2 mm的部位，说明这些女性没有患破坏性牙周病。这两组的女性牙周状况基线没有明显不同。妊娠30周后，接受牙周治疗的治疗组女性的牙周状况健康，所有牙周参数均明显高于对照组（表1）。对照组女性的牙周状况在整个妊娠期间没有明显改变，唯一改变是妊娠30周后，平均探测深度从基线2.22 mm提高到2.33 mm（P=0.012）。

分娩后的妇科参数分析表明治疗组比对照组平均妊娠周数高（39.26 比 38.9 weeks），治疗组的婴儿平均出生体重也高于对照组（3,426克比 3,325克）。但是这些不同没有达到统计学明显差异。分娩后，两组患者的所有其他妇科参数基本相同，如产前检查次数、尿路感染的比例、患阴道炎的比例、体重过低、妊娠20周后才开始产前护理。

总的PT/LBW发生率为3.67%（31/843）。24位早产（2.84%），7位婴儿出生低体重（0.83%）。对照组PTB比例（16/283， 5.65%）明显高于治疗组（8/560，1.42%， P=0001）。对照组LBW比例（3/283，1.15%）也明显高于治疗组（4/560，0.71%），但是差别并不显著。对照组PT/LBW率（6.71%）明显高于治疗组（2.14%, P=0.002）。由于治疗牙龈炎而减少了68％的PT/LBW。对照组女性PTB的比率（OR）为4.11 （95% CI 1.73 － 9.73），PT/LBW的比率（OR）为3.26（95% CI 1.56－ 6.83），LBW的比率（OR）为1.47 （95% CI 0.32 － 6.54）。由于置信区间包括1，所有OR并不可信。

在单变量对数回归分析中，PT/LBW与PT/LBW史(OR=4.22, 95% CI 1.53 － 11.6) 和牙龈炎 (OR=3.26， 95% CI 1.56 －6.83)显著相关。在多变量调整后，只有牙龈炎与PT/LBW 显著相关，OR=2.76 (95% CI 1.29 － 5.88，P0 0.0085)。

对上述这些主要因素的分析结果可以总结如下：1，牙龈炎在妊娠第三个三个月之前确诊，使得在妊娠结果出现前可以针对牙龈炎给予不同处理和检查。2，治疗组和对照组的PT/LBW风险因素相同，牙龈炎的严重程度和广泛程度基线基本相同。3，对治疗组的治疗显著改善了患者的牙周状况，患者牙周恢复健康。4，对照组的患者牙周状况在妊娠期间没有显著变化，因此，对于对照组的女性来说，时间并非影响牙龈炎的因素。

Lopez等人的研究19提示妊娠相关的牙龈炎可能对妊娠结果有重要影响。

牙龈炎是如何影响妊娠结果的呢？牙龈炎造成一个包括牙龈组织在内的广泛区域的炎性反应。从临床上看，牙龈炎表现为牙龈组织的红肿和容易出血。探测牙龈时，由于牙龈的炎症和肿胀，探测深度可能增加3－5mm。从组织学来看，牙龈炎的特点是嗜中性粒细胞渗透，血管增生。牙龈胶原崩解。探测时出血反应出龈下上皮溃疡，龈下溃疡破损与龈下菌斑中的脓毒物质接触，部分区域的表现类似边缘性牙周炎。妊娠相关的牙龈炎是一种常见牙周疾病，在妊娠期间观察到的牙龈改变是在高水平的类固醇性激素的调节下，牙龈对微生物攻击产生的增强的炎症反应。与牙龈炎相关的微生物主要包括直肠弯曲杆菌、具核梭杆菌、中间普雷沃菌、牙龈卟啉单胞菌、齿垢密螺旋体与福氏拟杆菌21。

有证据表明，有些牙周病致病原能够透过胎盘屏障，造成子宫内感染。妊娠牙龈炎的患者中间普雷沃菌水平很高，研究发现，早产婴儿体内，胎儿抗这种细菌的特异性IgM抗体的阳性程度比足月婴儿高很多。婴儿血清中中间普雷沃菌抗体阳性，表现为脐带血IgM阳性，提示子宫内胎儿能够接触到这种细菌及其代谢产物22。另外，妊娠期间患者龈下菌斑中中间普雷沃菌的平均比例增高23，24，25。

具核梭杆菌是牙龈炎症位点最常见的细菌26，也是提前分娩的妊娠女性和胎盘膜不完整的妊娠女性羊膜液培养物中最常分离到的细菌27。给妊娠小鼠静脉注射具核梭杆菌，小鼠会早产、死产和不连续生产。这种细菌的感染限制在子宫内，不会扩散到全身28。

这样，妊娠相关牙龈炎与早产相关的说法有了生物学依据的支持。

妊娠牙龈炎是一种可以预防、并且很容易治疗的疾病，任何对以减少早产风险为目的的妊娠期间牙周治疗的成本分析都表明，给予治疗是绝对合适的做法。因此，我们强烈建议，女性怀孕时不应该有牙周感染，应该教育并鼓励女性在怀孕前以及妊娠期间保持良好的口腔健康。不论在妊娠期间的任何时候，一旦确诊存在牙周感染，应该尽快给予治疗，以减小PT/LBW的风险。我们还不明确牙周感染与早产相关的确切机制。对患有牙周炎的妊娠女性的干预研究的结果表明，控制牙周感染能够显著降低PT/LBW 的风险，到目前为止，尚无对妊娠女性进行牙周治疗具有有害的副作用的报道。

Lopez等的研究19分析了按照预期计划收集的PT/LBW风险因素的数据，这些数据满足评估相关因素的因果关系所需要的标准。这是首次应用随机对照临床实验方法来研究牙龈炎与PT/LBW的关系。但是，还需要在其它人群中使用类似方法验证研究结果。

联系信息 Dr. Néstor J. López是智利大学的教授。他的联系方式为：nlopez@interactiva.cl。

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